班级  姓名  性别  是不是独生子女
父亲的职业   母亲的职业

单项选择：
1.你最崇敬的人是
父母、亲人  教师  同学  英雄、模范  科学家  伟人  文艺明星 体育明星 其他

2.对你影响最大的人是
父母、亲人.教师.英雄、模范.科学家.伟人.文艺明星.体育明星.其他

3.你最希望父母亲关心你什么？
学习成绩  需要  情绪、感受 爱好

4.父母亲是否尊重你？
尊重 较尊重 不尊重

5.父母亲是否与你进行思想交流？
经常交流  偶尔交流  很少交流

6.你是否与父亲分享自己的感受？
经常  有时  很少 没有

你是否与母亲分享自己的感受？（选项同上）

7.每日，你与父亲倾心交谈的时间平均是多少？
多于15分钟  5-15分钟  5分钟以内

每日，你与母亲倾心交谈的时间平均是多少？（选项同上）

8.全家人共聚在一起，最多是在什么时候或场合？
在家里一起吃饭 饭后散步 逛街  到亲友家里聚会 户外活动（逛公园、体育） 放假时旅游 到影剧院欣赏音乐舞蹈电影 看电视

9.你知道父亲的最大兴趣是什么？
工作  做生意 与朋友聚会  你的成长  打麻将  看电视 继续学习、深造 运动 旅游  上网  其他

你知道母亲的最大兴趣是什么？
工作  做家务  学习、深造  打麻将  阅读  看电视 栽花 运动 逛街 上网 其他

10.你的父母向你讲过心理健康方面的知识吗？如果讲过，是关于什么方面的？ ①没有讲过②讲过 自我认识 青春期性心理 学习适应 人际关系 对付各种压力  改变不良行为

11.你现在最大的快乐是什么？
父母的关心、爱护  老师的关心、辅导  同学的赞扬、帮助  自我形象与自我感觉好  自主行为没有受到限制 听流行歌曲  有大把零花钱 专心致志地学习 父母不干涉你的爱好

12你现在最大的苦恼是什么？
学习与考试引发的焦虑  人际关系处理不好  生活条件和环境差  有不良习惯  自我形象与自我感觉差  自主行为受到限制  青春期的无所适从

 

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