致：过去的孩子，现在的父母：
感谢你的信任来填写这份问卷。
这份问卷是关于你和孩子的关系的调查问卷，目的是在你填写这份问卷的过程中，进一步了解你与孩子的关系，以便我们在今后的日子里支持你。请你如实填写。感谢你的配合！
孩子姓名 性别 出生日期 年 月 日
父亲姓名 联系电话 年龄
母亲姓名 联系电话 年龄
1、你的孩子是否住校： 是（ ） 否（ ）
2、你每个星期跟孩子面对面交流的时间是：
没有交流（ ）半小时（ ）一小时（ ）二小时（ ）三小时或以上（ ）
3、你的孩子在学校的表现了解状况是：
非常了解，经常与老师沟通（ ） 不太了解，与老师沟通较少（ ）
根本不了解，只有在家长会时了解（ ）其他
4、你对孩子交友的了解程度是：
知道（ ）不知道（ ）其他
5、你对孩子喜好的了解程度是：
知道（ ）不知道（ ）其他
6、你对孩子学习兴趣的了解程度是：
知道（ ）不知道（ ）其他
7、你对孩子跟同学及老师的关系的了解程度是：
知道（ ）不知道（ ）其他
8、你最欣赏孩子的特质是：
9、你最反感孩子的行为是：
10、你心目中的孩子是怎样的？
11、你期待孩子会成为怎样的人？
12、在你的人生中，什么对你来说是最重要的？请详细说明。
13、在你的生活中最困惑的是什么？关于你自己的人生，你最想得到的是什么？
14、描述你过往的生活经历，你怎样看待自己的生活的？
15、描述对你影响最深的过往经历，为什么让你印象深刻？
16、描述你最想成为的5种人的特质，为什么这些特质对你那么重要？
17、你在家庭中充当什么角色？起到了怎样的作用？你认为你是一个怎样的人？
18、你对家庭有什么期待？你想要一个怎样的家庭？你跟家人怎样相处的？
19、你的人生格言：
20、关于自己的人生价值，你要陈述的对话：
郑重声明
再次感谢你的合作与真诚，认真、详细地填写这份问卷。
这份问卷在你填写后会作为机密档案存档，任何信息不会外露。
